Wednesday, 16 March 2011

Formulir Izin PIRT

Jakarta, ………………………..

Perihal : Permohonan mendapat SP Izin PIRT

Kepada
Yth. Bpk. Kepala dinas kesehatan
 Kota DKI Jakarta
     Di Jakarta





Dengan Hormat
                 Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah  Tangga  :
Nama                         :
Tempat,Tgl Lahir      :
Alamat                       :
Nomor Telpon          :

dengan ini  kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Jakarta, bersama ini kami lampirkan :
1.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2.    Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga
3.    Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan  

                Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya bersedia mentaati peraturan yang berlaku.

Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga



-----------------------------------



DATA  - PRODUK – MAKANAN

1.    Nama Perusahaan                    :           ……………………………………..
2.    Nama / Penanggung Jawab   :           ……………………………………..
3.    Alamat                                         :           ……………………………………..
4.    Nama Jenis Makanan              :           ……………………………………..
5.    Nama Merek Dagang                :           ……………………………………..
6.    Bahan Baku                               :           ……………………………………..
7.    Bahan Tambahan Makanan   :           ……………………………………..
a.      Pewarna                             :           ……………………………………..
b.      Pengawet                           :
8.    Bahan Wadah Kemasan         :          
1     Kertas
      4   Kaleng
2     Plastik
5   ( Bahan Lain )
3   Kaca


9,   Cara Pengolahan                      :           ……………………………………..
10. Masa Simpan                             :                  Bulan
11. LABEL                                         :           Terlampir

Jakarta,  …………………            
Nama / Penanggung  Jawab

( …………………………….. )




Jakarta, ………………………..


Perihal
:
Permohonan Mendapatkan
Sertifikat Penyuluhan Pangan
Kepada
Yth. Bpk. Kepala Dinas   Kesehatan
         Kota DKI Jakarta
        Di
         Jakarta







Dengan Hormat,
          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :

       Nama                                            :   ..................................................................
       Tempat,Tgl Lahir                         :   ...................................................................
       Alamat rumah                              :   ...................................................................
                                                                  ...................................................................
       Nomor Telpon                              :   ...................................................................
       Nama produk yang dihasilkan :   ...................................................................
       Alamat perusahaan                   :   ...................................................................
                                                                  ...................................................................
Dengan ini  kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan
    yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kota Jakarta ( bermaterai )
Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup mentaati ketentuan yang berlaku .
Hormat kami,
Pemilik / Penanggung Jawab
Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga


-----------------------------------



S U R A T   P E R N Y A T A A N


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
                                                                                                            
N  a  m  a                                           :  ......................................................................
U m u r                                               :  ......................................................................
Alamat rumah                                  :  ......................................................................
                                                         ………………………………………………….
Nama produk yang dihasilkan      :  .....................................................................
Alamat perusahaan                                    :  .....................................................................
Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kota Jakarta.

            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.



                                                                             Jakarta,
                                                                             Yang membuat pernyataan
                                                                                    

                                                                              ( ....................................... )

2 comments:

galih widosamodra said...

ijin copy paste ya
terimakasih

galih
rumah-kreasiku.blogspot.com

jual vco said...

Tks atas info nya