Formulir Izin PIRT

Jakarta, ………………………..

Perihal : Permohonan mendapat SP Izin PIRT

Kepada

Yth. Bpk. Kepala dinas kesehatan

 Kota DKI Jakarta

     Di Jakarta

Dengan Hormat

                 Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah  Tangga  :

Nama                         :

Tempat,Tgl Lahir      :

Alamat                       :

Nomor Telpon          :

dengan ini  kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kota Jakarta, bersama ini kami lampirkan :

1.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2.    Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga

3.    Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan  

                Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya bersedia mentaati peraturan yang berlaku.

Hormat kami,

Pemilik / Penanggung Jawab

Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga

-----------------------------------

DATA  - PRODUK – MAKANAN

1.    Nama Perusahaan                    :           ……………………………………..

2.    Nama / Penanggung Jawab   :           ……………………………………..

3.    Alamat                                         :           ……………………………………..

4.    Nama Jenis Makanan              :           ……………………………………..

5.    Nama Merek Dagang                :           ……………………………………..

6.    Bahan Baku                               :           ……………………………………..

7.    Bahan Tambahan Makanan   :           ……………………………………..

a.      Pewarna                             :           ……………………………………..

b.      Pengawet                           :

8.    Bahan Wadah Kemasan         :          

1     Kertas       4   Kaleng

2     Plastik 5   ( Bahan Lain )

3   Kaca

9,   Cara Pengolahan                      :           ……………………………………..

10. Masa Simpan                             :                  Bulan

11. LABEL                                         :           Terlampir

Jakarta,  …………………            

Nama / Penanggung  Jawab

( …………………………….. )

Jakarta, ………………………..

Perihal

:

Permohonan Mendapatkan Sertifikat Penyuluhan Pangan

Kepada Yth. Bpk. Kepala Dinas   Kesehatan          Kota DKI Jakarta         Di          Jakarta

Dengan Hormat,

          Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :

       Nama                                            :   ..................................................................

       Tempat,Tgl Lahir                         :   ...................................................................

       Alamat rumah                              :   ...................................................................

                                                                  ...................................................................

       Nomor Telpon                              :   ...................................................................

       Nama produk yang dihasilkan :   ...................................................................

       Alamat perusahaan                   :   ...................................................................

                                                                  ...................................................................

Dengan ini  kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan

    yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kota Jakarta ( bermaterai )

Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup mentaati ketentuan yang berlaku .

Hormat kami,

Pemilik / Penanggung Jawab

Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga

-----------------------------------

S U R A T   P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

                                                                                                            

N  a  m  a                                           :  ......................................................................

U m u r                                               :  ......................................................................

Alamat rumah                                  :  ......................................................................

                                                         ………………………………………………….

Nama produk yang dihasilkan      :  .....................................................................

Alamat perusahaan                                    :  .....................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kota Jakarta.

            Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.

                                                                             Jakarta,

                                                                             Yang membuat pernyataan

                                                                                    

                                                                              ( ....................................... )